湘潭县冠华槟榔园小区“9·9”电梯作业人员高处坠落事故调查报告

  湘潭县易俗河镇冠华槟榔园小区“9·9”电梯拆除作业人员高处坠落事故调查报告。

  2024年9月9日13时许，湘潭县易俗河镇冠华槟榔园小区1栋1单元西头右台电梯在拆除过程中，发生一起作业人员高处坠落事故，造成一人死亡。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了防范措施和整改建议。

  事故调查组认定湘潭县易俗河镇冠华槟榔园小区拆除电梯“9.9”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

  (一)湘潭县易俗河镇中特慧谷时空业主委员会（以下简称“中特业委会”）由业主大会依法选举产生，代表全体业主维护物业管理区域内全体业主在物业管理活动中的合法权利，履行相应的义务。

  合同签订情况：中特业委会与湖南平安电梯服务有限公司于2024年8月15日签订电梯采购、安装、维修合同，双方约定：由中特业委会从湖南平安电梯服务有限公司采购新电梯2台，湖南平安电梯服务有限公司负责新电梯的安装、调试，中特业委会以每台1万元残值将旧电梯交由该公司负责拆除、处置。

  湖南平安电梯服务有限公司（以下简称“平安电梯公司”）成立于2015年9月21日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人黄剑波。注册资本：贰佰万元整。统一社会信用代码：91430300******5A2E。住所：湖南省湘潭市高新区芙蓉路芙蓉小区综合楼附楼301号。营业范围为电梯及相关器材、配件的安装、修理、技术服务及销售;建筑材料、钢结构、立体停车库、空气处理设备、净水设备、配件及工程的设计、安装、技术服务及产品营销售卖;机床、电气机械设备及相关配件的维修、改造、安装、技术服务及销售。

  安全管理情况：经调查，该企业成立以黄*波为组长的安全生产领导小组；制定了《电梯安全生产管理制度》《质量管理制度》《人员培训管理制度》等相关制度。但未制定业务发包制度。

  合同签订情况：平安电梯公司与湖南诚邦废弃陈旧物资回收有限公司于2024年8月19日口头协议以每台7500元残值将需拆除更换的两台电梯交由该公司负责拆除、处置。2024年8月25日，诚邦公司拆除其中的一台电梯并支付给平安公司7500元。

  湖南诚邦废旧物资回收有限公司（以下简称“诚邦公司”）成立于2022年4月1日，为有限责任公司（自然人投资），法定代表人：廖*罗。注册资本：伍佰万元整。统一社会信用代码：91430112******3K4E。住所:湖南省长沙市望城区大泽湖街道废旧物资市场B5栋1-10号。营业范围为城市建筑垃圾处置；建筑施工劳务；建筑物拆除作业(爆破作业除外）;报废机动车回收；废弃电气电子科技类产品处理；船舶拆除。经咨询县市场管理局，电梯拆除单位不需要取得市场监管领域内任何资质。

  安全管理情况：经调查，该公司未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未制定并实施安全生产教育和培训计划，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施生产安全事故应急救援预案。

  状态：2024年8月7日，中特业委会依规定向市场监督管理局递交了电梯报废注销登记表，并完成了注销程序。设备代码为：373。

  2024年9月8日，廖*罗打电话给刘*强，请其找人将湘潭县易俗河镇冠华槟榔园小区一台康力电梯拆除。工资商定为480元/人/天。9月9日，刘*强带领周*、黎*明、谭*敏与平安电梯公司工作人员对接需要拆除电梯的位置。9时10分许，四人自行分工，由周*负责机房操作，负责电梯断电、控制轿厢的升降;刘*强负责井道电梯的拆除工作（切割电梯导轨、支架、线路），谭*敏负责将刘正强拆除的电梯设备移出井道。黎*明负责在井道外面进行拆除物品的运输。

  2024年9月9日13时许，刘*强和谭*敏站在电梯轿厢顶部从15楼开始拆除电梯导轨、支架、线路，将拆除的导轨、线路等物品放在电梯轿厢顶部，一直拆除到12楼。15时20分许，电梯轿厢突然下降，刘*强紧急避险跳到9楼副轨上，谭*敏被拆下来放置在轿厢顶的随行电缆缠绕右脚，身体悬空在8至9楼之间，谭*敏要求刘正强帮忙将电缆解开。随后刘*强爬到谭*敏位置，在没有采取任何保护措施的情况下将缠在谭*敏右脚的电缆解开，谭*敏下滑坠落至停在5楼的电梯轿厢顶上。

  事故发生后，黎*明、刘*强立即查看情况，发现谭*敏正面朝上，躺在桥厢顶上。15时40分许，刘*强拨打了120急救电话，湘潭县人民医院救护车16时许到达现场并将谭*敏抬上救护车送至湘潭县人民医院进行紧急救治。后因伤势过重转至湘潭市中心医院抢救，2024年9月13日，谭*敏因伤重抢救无效死亡。

  事故发生后，诚邦公司与谭*敏家属进行协商并于2024年9月19日达成协议先期支付贰拾万元整给家属。

  经调查，2024年5月22日中特业委会向湘潭县住建局物业专项维修资金综合服务中心提交了《关于慧谷时空申请使用住宅专项维修资金的报告》，申请对“西头右台和东头右台电梯更换，西头左台和东头左台1-16层电梯维修”（其中西头右台为涉事电梯），后按要求又提供了实施工程单位资质和电梯采购、安装、维修合同等资料。经北京思泰工程咨询有限公司湖南分公司评审后预算审定，该项目的金额核定费用为52.039万元，最终以项目验收结算金额为准。县维资中心对维修资金申请主体、申请程序、使用进行了监督管理，2024年9月14日对该项目首次资金使用拨付申请进行了审批。

  经调查，2024年8月7日中特业委会向市场监督管理局递交了电梯报废注销登记表，并完成了注销程序。根据《特定种类设备使用管理规则》1.4.3监督检查规定：特定种类设备安全监管部门对已经使用登记的特种设备，根据风险状况，按照分类监管原则……进行现场监督检查。《中华人民共和国特种设施安全法》第二条：特定种类设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特定种类设备安全的监督管理，适用本法。综合上述情况，涉事电梯已注销，收回了使用登记证，不属于已经使用登记的特种设备，故不在特种设施安全监管部门的监督检查范围内。

  湘潭县市场监管局制定了《湘潭县2024年特定种类设备安全监管计划》，其中湘潭县冠华槟榔园小区电梯监管计划时间安排为2024年12月。

  诚邦公司未制定电梯拆除操作规程，作业人员将拆除的电缆等杂物弃置于轿顶未及时清理，严重破坏了两侧的平衡。轿厢下坠时，放置在轿顶的电缆缠住谭*敏右脚致其身体悬空倒挂，自救过程中谭*敏坠落至轿箱顶部伤重身亡。

  （1）未制定并实施安全生产规章制度和操作规程。诚邦公司法定代表人廖*罗未根据《安全生产法》的规定制定本单位的安全生产规章制度，未根据所承接的业务内容及现场作业环境因素制定拆除电梯的操作规程。

  （2）未建立并落实全员安全生产责任制。诚邦公司法定代表人廖*罗未建立全员安全生产责任制明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，雇请刘*强、周*、黎*明、谭*敏等人拆除电梯时未签订合同。

  （3）未对作业人员开展安全教育培训。诚邦公司法定代表人廖银罗雇请刘*强、周*、黎*明、谭*敏等人拆除电梯，上岗前未对作业人员进行有效的安全教育和技能培训，也未进行考核合格。

  （4）未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。诚邦公司法定代表人廖*罗组织作业人员拆除电梯前，未进行作业现场开展安全风险辨识和事故隐患排查，未采取有效措施进行安全风险管控，事故隐患未被及时发现和消除。

  （5）未制定生产安全事故应急救援预案。诚邦公司法定代表人廖*罗未编制生产安全事故应急救援预案并组织演练，事故发生时未能采取有效救援措施。谭*敏被电缆缠住右脚悬挂空中后，救援时未采取有效固定措施就解开电缆导致事故发生。

  平安电梯公司对城邦公司统一协调管理不到位，未制定业务发包制度。平安电梯公司将电梯拆除业务发包给诚邦公司时，未签订合同或者安全管理协议明确双方的安全管理职责，未督促诚邦公司编制电梯拆除方案和生产安全事故应急救援预案，也未对诚邦公司的作业安全进行有效监督。

  廖*罗，男，诚邦公司法定代表人。未建立并落实全员安全生产责任制，未制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未制定并实施安全生产教育和培训计划，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定并实施生产安全事故应急救援预案。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对本次事故应负主要负责人责任。根据《湖南省生产安全事故调查处理办法》第十三条之规定，建议将相关材料移交湘潭县公安局依法调查处理。

  1.诚邦公司未建立并落实全员安全生产责任制、未对作业人员开展安全教育培训、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未制定生产安全事故应急救援预案。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条，第四十一条、第八十一条之规定，系该起事故的责任单位，建议由湘潭县应急管理局依法调查处理。

  2.湖南平安电梯服务有限公司未签定合同或安全管理协议明确双方安全管理职责，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对诚邦公司的安全管理不到位。建议由湘潭县市场监督管理局依法调查处理。

  1、诚邦公司要吸取事故教训，举一反三。拆除电梯工作要制定有针对性的电梯拆除方案，严格制定电梯拆除操作规程。严格落实企业主体责任，定期开展安全生产隐患排查整治，消除各类风险隐患问题。

  2、平安电梯公司要建立完整业务发包制度，制定完善的发包管理办法。要签订明确的发包合同，在合同中详细规定各方的权力义务，明确各方的责任和职责，加强对发包单位的统一协调管理。

  3、市场监管部门要持续开展安全专项整治，强化对电梯行业的隐患排查治理，重点检查各行业安全责任制等相关责任的落实情况，完善和落实从根本上消除事故隐患的责任链条，推进安全风险隐患排查治理力度。